נפגעי גוף כתוצאה מתאונות אישיותמרבית חברות הביטוח הפועלות בארץ מציעות ללקוחותיהן את האפשרות לרכוש פוליסת ביטוח פרטית אשר מכסה את המבוטח ומפצה אותו במקרים של מוות, נכות ו/או אובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונה שהתרחשה בבית, במקום ציבורי או בכל מקום אחר.

מדובר פוליסת ביטוח פרטית, אשר כל אדם יכול לרכוש בהתאם לצרכיו הפרטיים ולנתוניו האישיים, לכן פוליסת ביטוח תאונות אישיות משתנה מאדם לאדם ומורכבת במיוחד עבור המבוטח בהתאם לנתוניו האישיים כגון: גילו, גובה השכר אותו הוא מרוויח, מקצועו, מצבו הבריאותי וכדומה.

בשונה מפוליסות ביטוח בריאות, אשר מעניקות למבוטח כיסויים ביטוחיים אם וכאשר הוא חולה במחלה, ביטוח תאונות אישיות מעניק למבוטח כיסוי אך ורק במקרה של תאונה. ביטוח תאונות אישיות מקנה למבוטח כיסוי במהלך תקופת ההתאוששות מהתאונה ועוזר לו לשמור על רמת החיים אליה הוא מורגל גם כאשר הוא אינו יכול לעבוד עקב התאונה שארעה לו.

ביטוח תאונות אישיות עוזר למבוטח על ידי מתן פיצוי חד פעמי במקרה של מוות או נכות ופיצוי תקופתי במקרים בהם המבוטח איבד את כושרו לעבוד. פיצוי מסוג זה אינו מכוסה בפוליסות ביטוח רגילות כאשר התאונה לא התרחשה במקום העבודה או בדרך למקום העבודה או בחזרה ממנו, והוא נותן מענה מיידי לצרכים הייחודים העולים כתוצאה מתאונה שלא היה ניתן לצפות.

הגדרה של המושג "תאונה" בפוליסות ביטוח תאונות אישיות

כפי שצוין לעיל, וכפי שניתן להבין משם הפוליסה "ביטוח תאונות אישיות", פוליסה זו מכסה נזקי גוף שנגרמו למבוטח בעקבות תאונה בלבד ובפוליסה מוגדרים מראש המקרים אשר יחשבו לצורך הביטוח כתאונה ואילו מקרים לא יחשבו כתאונה לצורך הביטוח.

ההגדרה של "תאונה" משתנה מפוליסת אחת לפוליסה אחרת, אולם ניתן להבחין שבאופן כללי המושג תאונה מוגדר במרבית הפוליסות מסוג זה, כאירוע פתאומי ובלתי צפוי, שהוא חיצוני לגופו של הנפגע (כלומר שהאירוע אינו נובע ממצבו הגופני של המבוטח) וגרם לו לנזק גופני. ניתן להסיק מהגדרה זו שמחלה שהתפרצה בגופו של המבוטח ושגרמה לו לנזק גופני לא תזכה אותו בפיצוי מכוח פוליסה זו משום שלא מדובר בתאונה, כלומר, לא מדובר באירוע פתאומי וחיצוני לגופו של המבוטח.

יש לציין שישנן פוליסות ביטוח של תאונות אישיות אשר מעניקות הרחבה לפוליסה הסטנדרטית, ואשר מספקות למבוטח כיסוי גם במקרים של נזקי גוף שנגרמו למבוטח בעקבות מחלה שהתפרצה.

הגדרה של המושג "נכות" בפוליסות ביטוח תאונות אישיות

כדי שמבוטח יזכה לקבל את הפיצוי המגיע לו מכוח תנאי הפוליסה עליו להוכיח שהתאונה גרמה לו והשאירה אותו עם נכות, ולכן גם מושג זה מוגדר באופן מפורש וספציפי בכל פוליסה. רק מקרים שנכנסים להגדרה הקבועה בפוליסה יוכלו לזכות את המבוטח בפיצוי כספי.

כמו הפירוש למושג "תאונה", גם הפירוש למושג "נכות" משתנה מפוליסה לפוליסה, אך ניתן להבחין שברוב הפוליסות מסוג זה המבחנים שחברת הביטוח עורכת כדי לבחון אם המבוטח נותר עם נכות בעקבות התאונה או לאו, הם אותם מבחנים לקביעת נכות בהם עושה שימוש המוסד לביטוח לאומי בהתאם לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995.

כיסוי בגין אובדן כושר עבודה בפוליסות ביטוח תאונות אישיות

ישנן חברות ביטוח אשר נותן למבוטח את האפשרות לרכוש כיסוי נוסף אשר יעניק לו פיצוי גם עבור אובדן כושר עבודה, קבוע או זמני, אשר נגרם לו כתוצאה מהפגיעה בתאונה. כיסוי זה משתנה מפוליסה לפוליסה וכמעט בכל פוליסה ישנה הגדרה אחרת למושג "אובדן כושר עבודה", ולכן מומלץ מאוד לברר מהי הגדרתו של מושג זה בפוליסה אותה אתם מעוניינים לרכוש וכן איזה תקופת אובדן כושר עבודה הפוליסה שלכם תכסה.

יש לבחון היטב את הגדרת המושג "אובדן כושר עבודה" משום שישנו קשר ישיר בין המקצוע של המבוטח בפוליסה לבין הגדרתו בסעיף. כאשר המקצוע של המבוטח מוגדר בצורה רחבה, הסיכוי שיוכר לו אובדן כושר עבודה הוא נמוך יותר, לכן יש לעמוד על כך שמקצועו של המבוטח יוגדר בפוליסה בצורה מדויקת. אם מקצועו יוגדר בפוליסה בצורה מדויקת, כאשר יגיע רגע האמת, והוא יפצע בתאונה ולא יוכל לחזור לעסוק במקצוע שלו, טענות רבות של חברת הביטוח יתבטלו ויגדלו סיכוייו לקבל את הפיצוי המגיע לו.

מה מכוסה בפוליסת תאונות אישיות?

הכיסוי בביטוח תאונות אישיות הוא נרחב ומשתנה. הכיסוי בפוליסה כולל נזקי גוף שנגרמו למבוטח כתוצאה מרוב סוגי התאונות והוא מכסה את המבוטח בכל מקום בו הוא נמצא, בארץ ומחוץ לארץ, זאת למעט מקרים מסוימים שהמצוינים בפוליסה באופן מפורש. מקרים חריגים אלו משתנים מפוליסה לפוליסה ולכן חשוב לבדוק את הפוליסה היטב לפני הרכישה ולברר אילו מקרים מכוסים בפוליסה ואילו מקרים אינם מכוסים.

ישנם מספר סיטואציות ספציפיות בהם החוק מחייב רכישה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות עבור קבוצות מסוימות באוכלוסיה, לדוגמא:

איך מחושב גובה הפיצוי?

בפוליסות ביטוח תאונות אישיות נקבע באופן מפורש סכום הפיצוי אותו תשלם חברת הביטוח במקרים של מוות. הסכום שישולם נקבע על ידי המבוטח במועד רכישת הפוליסה והוא יכול לשנות את הסכום בכל זמן בהתאם לרצונו. מטבע הדברים, ככל שהסכום אותו קבע המבוטח גבוה יותר כך הפרמיה תהיה גבוהה יותר ולכן המבוטח צריך לבחון את מצבו הכלכלי ואת צרכיו האישיים כדי לבצע החלטה מושכלת במועד רכישת הפוליסה.

אם המבוטח נפגע במהלך תאונה ועקב כך נפטר, יורשיו יקבלו את הפיצוי מחברת הביטוח בהתאם לסכום המפורט בפוליסה תחת הסעיף "מקרה מוות".

כאשר מבוטח לא נפטר בעקבות התאונה, אלא המבוטח נפגע ונותר עם נכות צמיתה, גובה סכום הפיצוי שינתן לו יחושב בהתאם לשיעור הנכות שנקבעה לו באחוזים מהסכום הקבוע בפוליסה בסעיף "מקרה מוות". נדגים: אם חברת הביטוח התחייבה בפוליסה לשלם למבוטח במקרה של מותו כתוצאה מתאונה, פיצוי בשווי 500,000 ש"ח ואותו מבוטח נפגע בתאונה ונקבעו לו 10% נכות לצמיתות חברת הביטוח מחויבת לשלם לו 50,000 ש"ח, אשר מהווים 10% (משתנה בהתאם לשיעור הנכות) מהסכום שחברת הביטוח הייתה צריכה לשלם למבוטח אם היה נפטר בעקבות התאונה.

נטל ההוכחה

כאשר מבוטח מגיש תביעה כנגד חברת הביטוח נטל ההוכחה עליו, כלומר נטל השכנוע, וזאת בהתאם לכלל "המוציא מחברו, עליו הראיה". עם זאת, ישנם מקרים בהם נטל ההוכחה יעבור לכתפיה של חברת הביטוח.

נטל ההוכחה מורכב משני מונחים שונים – נטל הבאת הראיה ונטל השכנוע, כאשר הנטל הראשון הוא חובה שנלווית לנטל השני. לפי נטל השכנוע בעל הדין צריך להוכיח את הטענות שהוא מעלה כלפי הצד השני ועליו לעשות זאת על ידי ראיות.

כפי שצוין, נטל ההוכחה היא על המבוטח התובע, אולם כאשר חברת הביטוח טוענת שקיימים תנאים אשר משחררים אותה מחבותה, נטל ההוכחה עובר אליה, לדוגמא: רוב הפוליסות של ביטוח תאונות אישיות אינן מקנות זכאות לפיצוי במקרים של התאבדות ואם חברת הביטוח תנסה לטעון שלא מדובר בתאונה, אלא בהתאבדות יהיה להוכיח זאת.

התובע יכול להוכיח את טענותיו בעזרת ראיות כמו חוות דעת רפואיות, מסמכים רפואיים ועדים, כדי לבסס את תביעתו ולהגביר את הסיכוי שתביעתו תתקבל.

התיישנות התביעה

תקופת ההתיישנות של התביעות על פי פוליסות ביטוח תאונות אישיות, היא 3 שנים מעת קרות הנזק, ולא 7 שנים כפי שמקובל בתביעות אחרות. מירוץ ההתיישנות מסתיים רק כאשר מוגשת תביעה לבית המשפט והגשת תביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. מכך שעל הנפגע להגיש את התביעה לבית המשפט בתוך 3 שנים מקסימום, מיום שבו קרה הנזק, בדרך כלל יום התאונה.

יש לציין שאיחור של יום אחד בלבד עשוי לבטל את הזכאות של הנפגע או של יורשיו לקבל את הפיצוי המגיע להם מכוח הפוליסה. אנשים רבים אינם מודעים לכך שתקופת ההתיישנות בתביעות על פי פוליסות ביטוח תאונות אישיות היא קצרה יותר ונמשכת רק 3 שנים, ולכן הם מאבדים את זכאותם לקבל פיצוי.

כפי שצוין לעיל, חשוב לזכור שהפנייה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מירוץ התיישנות, אלא רק הגשת תביעה לבית המשפט. אם אתם שמים לב שהמשא ומתן מול חברת הביטוח לוקח יותר מידי זמן ואינו מתקרב לסיום אך מועד ההתיישנות קרב ובא, מוטב לכם להגיש תביעה לבית המשפט ולא לקחת סיכון. מרגע הגשת התביעה לבית המשפט לא קיימת מגבלה של זמן על ניהול ההליך המשפטי.

ביטוח תאונות אישיות לתלמידים

מדובר בסוג מיוחד של ביטוח שמטרתו לכסות את כל התלמידים בישראל בכל ימות השנה ובכל שעות היממה, מפני מפגיעות שאין להן כיסוי על ידי המוסד לביטוח לאומי. משמעות הדבר היא שהביטוח אינו מכסה פגיעות שנגרמו בעקבות תאונות עבודה או פגיעות שנגרמו כתוצאה מפעולות איבה. רשות החינוך המקומית שבתחום שיפוטה נמצא המוסד החינוכי היא זו שמבצעת את הביטוח.

הזכאות לביטוח זה מוענקת על פי חוק, לכל ילד שגילו בין 3 שנים ל-5 שנים אשר נמצא במסגרת של גן ילדים, לכל תלמיד מכיתה א' עד לכיתה יב' אשר לומד במוסד חינוכי וכן לתלמידים אשר הגיעו לגיל 18 שנים אך סיימו את לימודיהם בכיתה יא'. שר החינוך רשאי לזכות בביטוח זה גם תלמידים אשר טרם השלימו את לימודיהם על פי תוכנית לימודים של כיתה יב' עד למועד בו יסיימו את התוכנית.

התשלום עבור הפוליסה נעשה על ידי ההורים או האפוטרופוסים של התלמיד כחלק מהתשלומים לבית הספר, גובה התשלום נקבע על ידי ועדת החינוך של הכנסת והוא מפורסם כל שנה בחוזר מנכ"ל העדכני לאותה שנה בלבד.

ההנחיות של הממונה על הביטוח במשרד האוצר קובעות שעל חברות הביטוח להביא לכל מבוטח בביטוח קבוצתי עותק נפרד של פוליסת הביטוח יחד עם טופס גילוי נאות אשר בו מרוכזים כל הפרטים העיקרים הקשורים באופן ישיר לפוליסת הביטוח, כולל כיסויים עיקריים שנכללים בפוליסה. על כן, כל רשות מקומית צריכה לקבל עותקים רבים של פוליסת הביטוח, בהתאם למספר התלמידים המבוטחים במסגרתה אשר עליהם עליה להצהיר, בצירוף הטפסים של גילוי נאות.

בתחילת שנת הלימודים הרשות המקומית צריכה להעביר את מספר העותקים הנדרשים לכל מוסדות החינוך שנמצאים בתחום שיפוטה ועל המוסד החינוכי להעביר את הטפסים הללו לידי ההורים בתוך 30 ימים מתחילת שנת הלימודים.

כאשר התרחש אירוע בו תלמיד הובהל לחדר מיון בבית החולים תוך כדי השתתפות בפעילות מטעם המוסד החינוכי או עקב תאונה שארעה לו במוסד החינוכי בו הוא רשום, הוריו של התלמיד זכאים לקבל החזר כספי מלא עבור התשלומים שהיה עליהם להוציא בעקבות האשפוז, וזאת מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994.

על ההורים מוטלת החובה לפנות למזכירות של המוסד החינוכי בו ילדם רשום כדי לקבל אישור על הנסיבות של האירוע. לאחר מכן, על ההורים למסור את האישור לקופת החולים בה ילדם מבוטח ובאחריותה של קופת החולים להמציא לבית החולים את ההתחייבות.

למרבה הצער, הורים רבים אינם מודעים לקיומה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות ועל הכיסוי הנרחב שהיא מציעה וכן מרבית ההורים אינם מודעים לכך שפוליסה זו מכסה את ילדיהם גם בפעילויות שאינן במסגרת החינוכית, בכל שעות היממה ובכל מקום בעולם.

הסכום המקסימלי שניתן לקבל במסגרת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים עומד על כ-350,000 ש"ח והוא משולם במקרים של נכות, באופן יחסי, והנפגע אף זכאי לפיצוי עבור כל יום אשפוז וכל יום היעדרות מהמוסד החינוכי, בסך 20$ החל מיום ההיעדרות השביעי.

ניתן לקבל פיצוי מחברת הביטוח גם אם אין מישהו שנמצא "אשם" בתאונה או מישהו שנמצא רשלן, אלא מספיק שקרה אירוע תאונתי כדי לקבל פיצוי בהתאם לנזק, גם כאשר ההורים או הילד הם שגרמו לנזק בשגגה או שהגורם המזיק אינו ידוע.

הפיצוי מכוח פוליסה זו אינה קשורה לפיצוי אשר מגיע לנפגע מהגורם המזיק אם ישנו כזה. פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים היא מעיין ביטוח חובה אשר כלול בסכום אגרת החינוך אותה משלמים ההורים לגן הילדים או לבית הספר בכל שנת לימודים, באמצעות הרשות המקומית.

מהי תאונה בביטוח תאונות אישיות לתלמידים?

תאונה מוגדרת כאירוע פתאומי, מוגדר בזמן ובמקום, אשר גרם לנזק גופני או לנזק נפשי, לדוגמא: נפילה מגובה, תאונה שהיא התעללות נפשית או פיזית, פציעה ממעשה קונדס של ילד אחר, תאונה תוך כדי משחק או עיסוק ספורטיבי, תאונה כתוצאה ממכשול, כוויה, חבלה, טביעה ועוד.

חברות הביטוח נהנות מחוסר המודעות של ההורים ואינן טורחות ליידע אותם לגבי זכויות שיש להם מכוח הפוליסה או שהפוליסה בכלל קיימת, הפוליסה לא נמסרת לידם של ההורים ישירות ולרוב לא נמסר להם מידע לגבי תנאי הפוליסה, היקפה והכיסויים הביטוחיים.

בנוסף, פעמים רבות חברות הביטוח יוצרות מצג שווא בו הם נותנות להורים לחשוב שביטוח זה מכסה את ילדיהם רק בזמן שהם בבית הספר, שהרי שם הפוליסה כשלעצמו מטעה. עצם ההגרה של הפוליסה כביטוח תאונות אישיות לתלמידים היא מטעה, משום שההורים מקשרים את הפוליסה לזמן שבו ילדם הוא תלמיד, כלומר, רק כאשר הוא במסגרת החינוכית. גם התשלום על הפוליסה יוצר את אותו רושם מטעה, בכך שהוא משולם בתחילת שנת הלימודים כחלק מאגרת החינוך.

מהי תקופת ההתיישנות של ביטוח תאונות אישיות לתלמידים?

תקופת ההתיישנות של ביטוח תאונות אישיות לתלמידים היא 3 שנים, ולא 7 שנים כמו במקרים אחרים, והיא מתחילה להימנות מהרגע שהילד המבוטח מגיע לגיל 18, כלומר, ברגע שהילד מגיע לגיל 21 זכאותו לתבוע פיצוי מחברת הביטוח, מכוח פוליסת תאונות אישיות לתלמידים, פגה.

כאשר תלמיד נפגע בתאונה, במוסד החינוכי או בכל מקום וזמן אחר, על ההורים לפעול מיד, לדווח על כך למנהל המוסד החינוכי ולקבל אישור על מסירת הדיווח ועל ההיעדרות מבית הספר כדי לקבל פיצוי על ימי ההיעדרות. יש למלא טופס תביעה, לחתום עליו ולמסור אותו עם כל הפרטים הרלוונטיים לחברת הביטוח. וודאו שקיבלתם אישור על מועד המסירה ועל חברת הביטוח לשלם את הפיצוי בתוך 30 ימים.

מומלץ מאוד לשמור את כל המסמכים הרפואיים הקשורים למקרה ואת כל הקבלות עבור הוצאות שנוצרו לכם כתוצאה מהתאונה, כגון: אמבולנס, רכישה או השכרה של עזרים רפואיים, חילוץ וכדומה. אתם זכאים לקבל החזר כספי עבור הוצאות אלו.

ביטוח תאונות אישיות לספורטאים

לפי הקבוע בסעיף 7 לחוק הספורט, התשמ"ח – 1988 אגודות ספורט, ארגוני ספורט, וכל איגוד כולל רשות מקומית, מתנ"ס, חברות לתרבות וכדומה מחויבים לרכוש פוליסת ביטוח תאונות אישיות עבור הספורטאים המשתתפים בתחרויות ספורט אשר מאורגנות על ידם או מטעמם.

אלו הם עיקרי סעיפי הביטוח מכוח תקנות הספורט (ביטוח), התשנ"ה-1994:

פרטי הביטוח עבור כל ענפי הספורט בישראל יהיו אלו המופרטים להלן, כל עוד שמקרה הביטוח התרחש בעת פעילות ספורטיבית מאורגנת:

כלל סכומי הביטוח המזעריים למקרה ביטוח בכל ענפי הספורט בישראל יהיו:

במקרה של מוות- ישולמו 200,000 ש"ח לספורטאי מעל לגיל 20, ו-65,000 ש"ח לספורטאי שגילו נמוך מ-20 שנים.

במקרה שנוצרה נכות- ישולמו 276,000 ש"ח עבור נכות בשיעור של 100% וחלק יחסי מהם עבור כל שיעור נכות אחר.

טיפול רפואי ואשפוז- ישולמו 9,200 ש"ח.

טיפולי שיניים- 9,200 ש"ח.

פיצוי על אובדן כושר עבודה – פיצוי שבועי אשר מתחיל ביום ה-11 מיום תחילת אי הכשירות והלאה: מי שגילו נמוך מ-20 שנים זכאי ל-185 ש"ח לשבוע, מי שגילו גבוה מ-20 שנים 735 ש"ח לשבוע.

גבולות אחריות צד ג' (עבור נזקי גוף בלבד) – 300,000 עבור מקרה בודד, 600,000 למשך תקופת הביטוח.

יש לציין שסכומים אלו צמודים למדד המחירים לצרכן וכיום הם עומדים על פחות מפי שלוש מהסכומים הנומינליים אשר מצוינים בתקנה.

כאשר ישנה סתירה בין הקבוע החוק הספורט לקבוע בפוליסה, תנאי הפוליסה יגברו על תנאי החוק.

זכויות במוסדות המדינה

מכוח חוק ביטוח נפגעי תאונות, כל תושב ישראלי אשר נפגע כתוצאה מתאונה אשר גרמה לו לאיבוד כושר התפקוד, זכאי לקבל קצבה מהמוסד לביטוח לאומי הנקראת דמי תאונה. על הנפגע לעמוד בתנאים הבאים:

דמי התאונה משולמים לכל היותר ל-90 ימים רצופים, ושיעורם מחושב לפי 75% מההכנסה שבגינה הנפגע משלם דמי ביטוח, חלקי תשעים ימים וסכום זה מוגבל לכ-1090 ש"ח ליום.

מבוטח בביטוח לאומי אשר נקבעה לו דרגת נכות גבוהה מ-75% אשר מקבל קצבת נכות כללית מלאה, ככלל, אינו זכאי לקבלת דמי התאונה. למרות זאת, מבוטח אשר מקבל קצבת נכות כללית, שהוכרה לו דרגת נכות בכל שיעור שהוא, או שהוא מקבל קצת שירותים מיוחדים והוא עובד כשכיר או עצמאי, תיבחן זכאותו לקבלת דמי תאונה ככל עובד אחר.

מי שנקבעה לו נכות בשיעור נמוך מ-74% אשר מקבל קצבת נכות כללית חלקים, עלול להיות זכאי לקבלת דמי תאונה לפי כללי הזכאות הרגילים.

למידע נוסף על ביטוח תאונות אישיות באתר civics.org.il

דילוג לתוכן