זכויות נפגעי גוף בעבודה

זכויות נפגעי גוף בעבודהיכולתו של אדם להתפרנס ולדאוג לו למשפחתו, היא יכולת חשובה מאין כמותה, אך למרבה הצער, במקרים רבים, אדם נפגע מתאונה או מחלה אשר מובילים לאובדן כושר עבודה. בסיטואציה שכזו, על הנפגע לדאוג למקור פרנסה חלופי, אשר יאפשר לו ולמשפחתו להתקיים.

בישראל, ישנם שני סוגים של כיסוי ביטוחי במקרה של אובדן כושר עבודה: האחד ניתן לכל תושבי המדינה והוא כיסוי מן המוסד לביטוח לאומי. השני הוא פוליסת ביטוח פרטית מטעם אחת מחברות הביטוח. בעת אובדן כושר עבודה, על הנפגע יהיה להגיש תביעה לכל אחד מן הגופים הללו על מנת לממש את זכויותיו הכספיות.

אובדן כושר עבודה – המוסד לביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי משלם לנפגעי עבודה שני תשלומים עיקריים: דמי פגיעה וגמלת נכות מעבודה. ראשית כל, על הנפגע להגיש תביעה לקבלת דמי פגיעה, פיצוי הניתן עבור אובדן הכנסה לתקופה מוגבלת של עד 3 חודשים בלבד.

היה ותביעתו של הנפגע לדמי פגיעה התקבלה ונותרה לנפגע נכות כתוצאה מהפגיעה, הוא יהיה רשאי להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה. זו משולמת באחת משתי צורות: מענק חד פעמי או קצבה חודשית.

מענק חד פעמי – ישולם למי שנקבעה לו נכות צמיתה בשיעור של 9-20 אחוז.

קצבה חודשית – תשולם למי שנקבעה לו נכות צמיתה בשיעור של מעל 20% וכן מי שנקבעה לו נכות זמנית של 9% ומעלה.

תשלום המענק או הקצבה, יועברו על ידי המוסד לביטוח לאומי, לחשבון הבנק של הנפגע שאת פרטיו מסר עם הגשת התביעה. הקצבה החודשית תשולם בכל 28 לחודש, למעט חגים אשר בהם המוסד לביטוח לאומי נוהג להקדים את תשלום הקצבה.

חשוב לציין, כי יש להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה עד 12 חודשים ממועד הפגיעה. הגשת התביעה לאחר תקופה זו, עלולה לפגוע בזכאות לגמלה, באופן מלא או חלקי. לעניין זה יודגש כי רצוי להגיש את התביעה בסמוך לתום תקופת התשלום של דמי הפגיעה וכך הנפגע דואג לרצף תשלומים אשר יספקו לו מקור הכנסה.

מהי פגיעת עבודה?

קבלת דמי פגיעה ולאחר מכן גמלת נכות מעבודה, דורשת מן הנפגע להוכיח כי הפגיעה שהוא סובל ממנה, היא אכן פגיעת עבודה. שהרי, אם הפגיעה אינה עונה על הגדרה זו, על הנפגע לפנות לאפיק אחר של תביעה, למשל תביעת נכות כללית. המוסד לביטוח לאומי מגדיר פגיעה מעבודה כתאונת עבודה או מחלת מקצוע.

תאונת עבודה

תאונת עבודה יכולה להיות בין היתר אחת מאלו:

  1. פגיעה של חפץ במקום העבודה או בסמוך אליו ובתנאי שלנפגע לא היה חלק בפגיעה.
  2. פגיעה אשר התרחשה במקום העבודה או בסמוך אליו, בזמן שניסה הנפגע להציל גוף או רכוש.
  3. תאונת דרכים אשר התרחשה בדרכו של העובד מביתו לעבודה ולהפך. זאת בתנאי כי העובד לא סטה סטייה של ממש מדרכו הרגילה, אלא אם הדבר היה לצורכי עבודה.
  4. תקיפה מינית אשר התרחשה במסגרת העבודה.

מחלת מקצוע

מחלת מקצוע היא מחלה אשר העובד לקה בה בשל תנאי עבודתו והיא נקבעה כמחלת מקצוע בתקנות המוסד לביטוח לאומי. אחד המקרים השכיחים של מחלת מקצוע היא הרעלה אשר נגרמה בשל חשיפה לחומרים מסוכנים.

הוועדה הרפואית

זמן קצר לאחר הגשת התביעה לגמלת נכות מעבודה, יישלח לנפגע זימון לוועדה רפואית. הוועדה מורכבת מרופא אחד או שניים אשר תפקידם הוא לבחון את מצבו הרפואי של הנפגע ולקבוע האם הוא סובל מנכות אשר נגרמה כתוצאה מפגיעה בעבודה. קביעת הוועדה מתבססת על שלושה פרמטרים:

  1. המסמכים הרפואיים: הנפגע מגיש בתביעתו מסמכים רפואיים התומכים בטענותיו באשר לנסיבות התרחשות הפגיעה וטיבה: חוות דעת רפואיות, בדיקות שבוצעו, טיפולים שעבר הנפגע עקב פגיעתו וכיוצא בזה.
  2. בדיקה גופנית: רופא הוועדה רשאי לערוך בדיקה גופנית לנפגע אם סבר שיש בכך צורך על מנת לקבל תמונה מלאה וברורה יותר של מצב הנפגע.
  3. טענות הנפגע: לצד המסמכים הרפואיים והבדיקה הגופנית, ישנו משקל רב גם לדברי הנפגע בוועדה. נהוג לאפשר לנפגע לספר על פגיעתו ועל המגבלות מהם הוא סובל כתוצאה ממנה, כאשר רופא הוועדה רשאי להפנות אל הנפגע שאלות אודות מצבו.

שלושה דגשים חשובים בנושא הוועדה הרפואית: ראשית, הנפגע רשאי להיכנס לוועדה עם מלווה מטעמו, אם כדי להיות נוכח לצדו בזמן הבדיקה הרפואית ולסייע לו במהלכה אם הוא זקוק לסיוע ואם על מנת להציג את טענותיו בפני הוועדה. כמו כן, הנפגע רשאי להיות מיוצג על ידי עורך דין בוועדה אשר ידבר בשמו ויציג את טענותיו.

שנית, היה וברשות הנפגע מסמכים רפואיים אשר לא הוגשו עם התביעה, עליו להביאם אל הוועדה הרפואית. אלו יצורפו לתיק הקיים ויכולים בהחלט להשפיע על סיכויי קבלת התביעה. המסמכים אינם מוחזרים אל הנפגע ולכן חשוב לעשות העתקים מן המסמכים, טרם מסירתם לוועדה.

שלישית, החלטת הוועדה הרפואית תישלח לנפגע בדואר תוך מספר שבועות ממועד הוועדה והוא רשאי להגיש על ההחלטה ערר מנומק תוך 30 יום ממועד קבלת ההחלטה. טרם הגשת הערר רצוי להיוועץ עם עורך דין מומחה בנזיקין וביטוח, אשר יחווה דעתו באשר לסיכויי הערר.

יש לקחת בחשבון כי הוועדה לעררים רשאית לבטל את החלטת הוועדה הראשונה לחיוב או לשלילה ועל כן חשוב לקבל חוות דעת מקצועית של עורך דין אשר יאמר לנפגע האם כדאי להגיש את הערר או להסתפק בהחלטת הוועדה הרפואית הראשונה.

הטבות נלוות

קבלת גמלת נכות מעבודה, מעניקה לנפגע הטבות נלוות הניתנות על ידי המוסד לביטוח לאומי וגופים אחרים. למשל, נפגע עבודה אשר נקבעה לו דרגת נכות לצמיתות מעל אחוז 65%, יוכל ויהיה זכאי לקצבה נוספת מביטוח לאומי – קצבה להחזקה אישית. כמו כן, ניתן לקבל מענק לכיסוי הוצאות שונות, למשל, להתאמת תנאי המגורים לאחר הפציעה, לרכישת רכב וכיוצא בזה.

מקבלי קצבת נכות מעבודה, זכאים גם להטבות מגופים אחרים, למשל, הנחות בנסיעה באוטובוסים וברכבות, הנחה בתשלום הארנונה, קבלת תו נכה, סיוע בתשלום שכר דירה או רכישת דירה ועוד.

מימוש ההטבות מן המוסד לביטוח לאומי דורש פנייה נפרדת לכל הטבה ושירות וניתן לקבל על כך מידע באתר האינטרנט, במוקד השירות ובסניפי הביטוח הלאומי. מימוש הזכויות שניתנות על ידי רשויות ומוסדות אחרים, חלקם ניתנים באופן אוטומטי עם אישור התביעה מטעם ביטוח לאומי וחלקם דורשים גם הם פנייה יזומה על מנת לממש את ההטבה.

כיצד להגיש את התביעה?

כל תשלום אשר משולם על ידי המוסד לביטוח לאומי, מותנה בהגשת תביעה מתאימה, המגובה במסמכים הרלוונטיים. יש להקפיד למלא אחר הוראות מילוי הטפסים וצירוף המסמכים שאם לא, תוחזר התביעה אל השולח להשלמת הפרטים החסרים. הדבר מעכב מטבע הדברים את הטיפול בתביעה ולפיכך את זכאותו של הנפגע לתשלום.

המוסד לביטוח לאומי יצר סרטוני הדרכה למילוי התביעות, אשר יכולים מאוד לסייע לנפגע וניתן גם לפנות לסיוע בסניף עצמו, שם יושבים עובדי ביטוח לאומי או מתנדבים אשר מסייעים במילוי נכון ומדויק של הטפסים. אפשרות נוספת היא כמובן לפנות לעורך דין המתמחה בדיני ביטוח, אשר יגיש עבור הנפגע את התביעה, ייצג אותו בוועדה הרפואית אם הנפגע ירצה בכך ויגיש ערר על החלטת הוועדה במקרה הצורך.

קצבת נכות כללית

חשוב לדעת, כי נפגעי עבודה רשאים להגיש תביעה לנכות כללית והם אינם מחויבים לפנות לאפיק של גמלת נכות מעבודה. זהו נתון חשוב שרבים מנפגעי העבודה אינם מודעים לו וכדאי להכיר את כלל האפשרויות, על מנת לבחור במסלול האופטימאלי לפיצוי.

קצבת נכות כללית משולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי למי שוועדה רפואית קבעה לו דרגת נכות של בין 40-60 אחוז אשר גרמה לאובדן כושר עבודה בשיעור של 50% ומעלה. ישנם שלושה הבדלים משמעותיים בין קצבת נכות כללית לבין גמלת נכות מעבודה:

  1. נטל הוכחה: גמלת נכות מעבודה תשולם אך ורק למי שהוכח כי פגיעתו היא פגיעה מעבודה. על כן, אם אין המדובר בפגיעה מעבודה או שמדובר במקרה גבולי שיש בו ספק, ייתכן שתביעתו של הנפגע תידחה. לעומת זאת, קצבת נכות כללית אינה בוחנת את המקור לפגיעה אלא בוחנת את רמת הנכות ואת השפעתה על אובדן כושר עבודה.
  2. גובה התשלום: במקרה של גמלת נכות מעבודה, גובה התשלום הוא פונקציה של שכר הנפגע טרם הפגיעה. אמנם, ישנה תקרה לסכום זה, אך היא גבוהה בהרבה מהתקרה של קצבת נכות כללית כאשר זו אינה תלויה ברמת הכנסתו של הנפגע.
  3. אחוזי הנכות: הזכאות לגמלת נכות מעבודה הנה החל מ9% נכות לעומת 40-60 אחוז כאשר מדובר על קצבת נכות כללית.

ההבדלים המהותיים הללו יוצרים מטבע הדברים דילמה לאיזה אפיק לפנות וכאשר ישנה התלבטות, רצוי לפנות לייעוץ מקצועי של עורך דין המתמחה בנזיקין וביטוח. עורך הדין יבחן את נסיבות המקרה, את המסמכים הרפואיים ובהתאם יחווה דעתו איזה מסלול הוא האופטימאלי ביותר עבור הנפגע.

פוליסת ביטוח פרטית

הכיסוי הביטוחי שניתן על ידי המוסד לביטוח לאומי, אינו מספק בהכרח את הרווחה הכלכלית המתאימה ועל כן, ישנה אפשרות לחתום על פוליסת ביטוח פרטית לאובדן כושר עבודה. זו אמורה להעניק למבוטח ולמשפחתו, את היציבות הכלכלית ורמת החיים לה הורגלו במשך השנים, טרם הפגיעה.

עת שהתרחשה פגיעה אשר גרמה לאובדן כושר עבודה, יש להגיש תביעה אל חברת הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה ומומלץ לעשות זאת באמצעות עורך דין ולא באופן עצמאי. מדוע?

בשונה מהמוסד לביטוח לאומי, חברות הביטוח הן גוף פרטי בעל כוונות רווח. על כן, הן אינו ממהרות לאשר את התביעות המוגשות אליהן והן נוהגות לעיתים קרובות ביד קשה עם המבוטחים. חברות הביטוח יעשו בדרך כלל, כל שניתן על מנת לדחות את התביעה בטענות שונות, החל מטענה כי המבוטח לא נהג בגילוי לב והסתיר מידע מחברת הביטוח וכלה בטענה כי אובדן כושר העבודה של המבוטח אינו נכנס להגדרות הפוליסה.

לאור זאת, יהיה קשה לנפגע לפעול לבדו מול חברת הביטוח ולממש את מלוא זכויותיו באופן מלא. הוא זקוק אפוא לעורך דין הבקיא בתחום ויודע כיצד להתנהל נכונה מול חברת הביטוח: להשיב לטענותיה וניסיונותיה לדחות את התביעה וכך למקסם את זכויותיו של המבוטח מן הפוליסה. בעת הצורך, יוכל עורך הדין גם לייצג את הנפגע בתביעה מול חברת הביטוח.

כאשר תביעתו של הנפגע מתקבלת, הוא יקבל קצבה חודשית על סך של עד 75% משכרו טרם הפגיעה וזו תשולם לו עד לחזרתו לעבודה, עד להחלמתו מן הפגיעה או עד לגיל פרישה, בהתאם לתנאי הפוליסה.

האם כדאי לפנות לעורך דין?

מצב של אובדן כושר עבודה הוא מטלטל מאוד מבחינה כלכלית, היות ועל הנפגע לדאוג עתה למקור פרנסה אחר לו ולמשפחתו. במצב דברים זה, הנטייה הטבעית של נפגעים רבים היא לטפל במימוש הזכויות הכספיות מול הגופים השונים, באופן עצמאי ולא באמצעות עורך דין. זאת על מנת לחסוך את עלויות שכר הטרחה אשר יכולות להיות נטל כלכלי על הנפגע.

אמנם, פנייה לייעוץ וייצוג משפטי כרוכה בתשלום, אולם יחד עם זאת, חשוב לזכור כי כאשר תביעות אובדן כושר עבודה מטופלות על ידי עורך דין מנוסה, הסיכוי למימוש מלא של הזכויות, גדל באופן משמעותי. כמו כן, הטיפול בתביעות הוא יעיל יותר ועל כן סביר להניח כי הנפגע יזכה לקבלת התשלום בשלב מוקדם יותר מאשר לו היה מטפל בתביעה באופן עצמאי.

טיפול עצמאי של הנפגע בתביעות אמנם יחסוך את עלויות שכר הטרחה, אך מנגד, הוא כרוך במתח רב ובשעות רבות של מילוי טפסים, מיון מסמכים, התלבטויות כיצד להציג את פני הדברים בצורה הטובה ביותר וכיוצא בזה.

כמו כן, אם התביעה תידחה, יידרש הנפגע לעבור את הליכי הערר בביטוח לאומי ולהגיש תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח – הליכים יקרים וגוזלי זמן רב, אשר הסיכוי לזכות בהם ללא ייצוג משפטי הוא קטן. על כן, על הנפגע לעשות את השיקולים לכאן ולכאן ולקבל את ההחלטה המתאימה לו.

בעת בחירת משרד עורכי דין, יש לוודא כי תחום ההתמחות של המשרד הוא נזיקין וביטוח וכי המשרד הוא עתיר ניסיון בתביעות אובדן כושר עבודה, הן מול המוסד לביטוח לאומי והן מול חברות הביטוח. רצוי לפנות כמובן לעורך דין אשר יש לגביו המלצות מקצועיות והוא בעל שם בתחומו, על מנת שהנפגע יידע כי הוא בידיים טובות.