נכות מעבודה

נכות מעבודהאדם אשר נפגע במסגרת עבודתו וכתוצאה מכך נגרמה לו נכות, זכאי לקבל גמלת נכות מעבודה מן המוסד לביטוח לאומי.

הצעד הראשון הוא הגשת תביעה לדמי פגיעה ואם זו הוכרה, רשאי הנפגע להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה. זו באה לידי ביטוי בתשלום מענק חד פעמי או קצבה חודשית, בהתאם לדרגת הנכות שתיקבע על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. מי שרכש פוליסת ביטוח פרטית בגין אובדן כושר עבודה, יוכל להגיש במקביל, תביעה לחברת הביטוח, לקבלת קצבה חודשית.

תביעה לדמי פגיעה

מי שנפגע מפגיעת עבודה אשר גרמה לאובדן כושר עבודה, יהיה זכאי לתשלום הנקרא דמי פגיעה. זהו פיצוי על אובדן הכנסה אשר משולם על ידי המוסד לביטוח לאומי לתקופה של עד 3 חודשים. על מנת לקבל פיצוי זה, על הנפגע להוכיח כי פגיעתו הנה פגיעת עבודה, כפי שמגדיר אותה המוסד לביטוח לאומי: פגיעת עבודה היא תאונת עבודה או מחלת מקצוע.

תאונת עבודה, יכולה להתרחש במקום העבודה עצמו, עקב העבודה ובשל תנאיה והיא יכולה להתרחש גם מחוץ למקום העבודה. כך למשל, מכיר המוסד לביטוח לאומי בתאונת דרכים מן הבית אל העבודה, כתאונת עבודה ובלבד שהעובד לא סטה מדרכו הרגילה באותו היום.

מחלת מקצוע זו מחלה אשר העובד לקה בה בשל תנאי עבודתו והיא מופיעה ברשימת הסגורה של מחלות מקצוע של ביטוח לאומי. נציין כי מדובר בבעיות רפואיות חמורות כגון הרעלות בשל חשיפה לחומרים שונים, מחלת הסרטן וכיוצא בזה.

דמי פגיעה ניתנים כאמור לתקופה מקסימאלית של 3 חודשים. היה ולאחר תקופה זו נותרה לנפגע נכות כתוצאה מן הפגיעה בעבודה וזו גורמת להפחתה בכושר העבודה, אם באופן מלא ובאם באופן חלקי, יוכל הוא להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה.

תביעה לגמלת נכות מעבודה

כאמור, פגיעת עבודה אשר הותירה לעובד נכות – זמנית או קבועה, מזכה את הנפגע בגמלת נכות מעבודה. זו תשולם כקצבה חודשית או כמענק חד פעמי, בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לנפגע על ידי הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי. יודגש כי תביעה לגמלת נכות מעבודה, תטופל אך ורק אם הנפגע הגיש קודם לכן תביעה לדמי פגיעה, אשר התקבלה ופגיעתו של הנפגע הוכרה כפגיעת עבודה.

נקודה חשובה נוספת לעניין תביעת נכות מעבודה – את התביעה יש להגיש תוך 12 חודשים מה שבו התרחשה הפגיעה, כאשר רצוי להגישה סמוך לתום תקופת תשלום דמי הפגיעה. כך יוכל הנפגע, אם תביעתו תתקבל, לקבל את התשלומים ברצף, ללא הפסקה שבה אין לנפגע מקור הכנסה. הגשת התביעה לאחר שחלפה שנה ממועד הפגיעה, עלולה לפגוע בזכאות לקצבה, באופן חלקי או מלא.

הוועדה רפואית

אחוזי הנכות של הנפגע נקבעים על ידי הוועדה הרפואית. על כן, משהגיש הנפגע את התביעה לגמלת נכות מעבודה, הוא יוזמן להופיע בפני וועדה רפואית אשר תפקידה הוא לבחון האם נותרה לתובע נכות מן הפגיעה שלו והאם הנכות היא תוצאה של הפגיעה בעבודה.

אם התשובה לשאלה זו היא בחיוב, תקבע הוועדה הרפואית את דרגת הנכות וחומרתה, מועד תחילת הנכות והאם מדובר בנכות זמנית או צמיתה. בהתאם לאלו, תיקבע זכאותו של הנפגע למענק חד פעמי או לקצבה חודשית.

התנהלות הוועדה הרפואית הלכה למעשה: בבואו של הנפגע לוועדה, יידרש הוא להזדהות בפני רופא הוועדה באמצעות תעודת זהות. לאחר מכן, יתבקש הנפגע להסביר מאלו מגבלות הוא סובל כתוצאה מן הפגיעה בעבודה ותיאור זה צריך להיות תואם למסמכים הרפואיים שצירף הנפגע לתביעתו.

חשוב לציין, כי היה וישנם מסמכים רפואיים שלא צורפו לתביעה לקבלת דמי פגיעה, יש להביאם לוועדה. כל מסמך אחר שכבר צורף לתביעה הראשונה, אין צורך לצרפו בשנית, היות שהוא כבר נמצא בתיק של התובע המובא בפני הוועדה מבעוד מועד.

לאחר שהסביר הנפגע את טיב פגיעתו והשלכותיה, רשאי הרופא להפנות שאלות אל הנפגע אודות מצבו הבריאותי, אופן תפקודו ביומיום וכיוצא בזה. כמו כן, אם סבר שהדבר נחוץ, רשאי הרופא לבצע בדיקה גופנית לנפגע, על מנת לקבל תמונת מצב ברורה של מצבו.

בוועדה הרפואית יושבת לצד הרופא פקידת ביטוח לאומי, אשר רושמת את עיקרי הדברים ובתום הוועדה יתבקש הנפגע לחתום על פרוטוקול זה. כדאי לקרוא בעיון את הפרוטוקול טרם חתימה עליו וניתן גם לבקש מהפקידה לציין בפרוטוקול דברים שנאמרו שאינם מופיעים בו.

נקודה חשובה בהקשר של הוועדה הרפואית – הנפגע אינו חייב להציג את טענותיו בוועדה בעצמו אם הוא אינו מרגיש בנוח לעשות כן. הוא רשאי להגיע לוועדה עם נציג מטעמו – עורך דין או בן משפחה, אשר יציג את טענותיו במקומו.

יודגש, כי הוועדה הרפואית קובעת דרגת נכות אך ורק לגבי הליקויים הרפואיים אשר נגרמו בשל הפגיעה בעבודה. פירוש הדבר הוא כי אם לנפגע ישנן בעיות רפואית אשר נוצרו טרם הפגיעה בעבודה והדבר מגובה בתיעוד רפואי, הוועדה הרפואית תפחית בדרגת הנכות בכל הנוגע לליקויים הרפואיים אשר לא נגרמו כתוצאה מהפגיעה בעבודה.

קבלת התשלום: היה והתביעה לגמלת נכות מעבודה התקבלה, יועבר תשלום המענק או הקצבה החודשית אל חשבון הבנק של הנפגע, אשר את פרטיו מסר עם הגשת התביעה. היות שלעיתים ישנו עיכוב בטיפול בתביעה, קיימת אפשרות לקבלת מקדמה בגין התשלום ולשם כך, יש לפנות לסניף ביטוח לאומי בו הגיש הנפגע את תביעתו.

ערעור על החלטת הועדה הרפואית

חשוב לדעת, כי ניתן להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית וזאת תוך 30 יום ממועד קבלת ההודעה על החלטת הוועדה. הערר נדון בפני הוועדה הרפואית לעררים, אשר רשאית לשנות או לבטל את החלטת הוועדה הראשונה, באופן מלא או חלקי. ההחלטה שניתנת בערר היא סופית ולא ניתן לערער עליה, אלא בשאלה משפטית בלבד, אז יש לפנות אל בית הדין האזורי לעבודה.

גמלת נכות מעבודה – מענק או קצבה?

התשלום בגין גמלת נכות מעבודה, יהיה אחד מן השניים: מענק חד פעמי או קצבה חודשית. מי שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של 9-20 אחוז, יקבל מענק חד פעמי, כאשר מי שנקבעה לו נכות לצמיתות של מעל 20% יקבל קצבה חודשית. כאשר הוועדה הרפואית קבעה דרגת נכות זמנית ולא קבועה, יהיה זכאי הנפגע לתשלום של קצבה חודשית אם נקבעה לו נכות של מעל 9%.

שימו לב – גמלת נכות מעבודה מזכה את הנפגע בהטבות כספיות נוספות מלבד תשלום הגמלה. אלו ניתנות על ידי מוסדות וגופים שונים כמו משרד התחבורה ומשרד הבינוי והשיכון. חלק מן ההטבות ניתנות באופן אוטומטי עם קבלת התביעה על ידי ביטוח לאומי והטבות אחרות, דורשת פנייה יזומה של הנפגע, בכדי ליהנות מן ההטבה. בין ההטבות השונות:

  1. הנחה בנסיעה בתחבורה הציבורית.
  2. תו חניה למי שנקבעה לו נכות בשיעור של 60% ומעלה.
  3. סיוע בתשלום שכר דירה, או ברכישת דירה לבעלי דרגת נכות קבועה בשיעור של 75% ומעלה.

בנוסף לכך, קבלת גמלת נכות מעבודה יכולה לזכות את הנפגע גם בקצבאות ומענקים נוספים מן המוסד לביטוח לאומי, בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו. בין היתר יכול הנפגע להיות זכאי לסיוע כספי בהתאמת מקום המגורים שלו למצבו לאחר הפגיעה, לסיוע כספי ברכישת רכב אשר יותאם לצרכיו וכיוצא בזה.

נכות זמנית או נכות צמיתה

הוועדה הרפואית קובעת את אחוז הנכות של הנפגע ואת משכה – האם מדובר בנכות זמנית או בנכות קבועה – נכות צמיתה. היה והוועדה הרפואית סברה כי מצבו של הנפגע אינו קבוע והוא עשוי להשתנות, לכאן או לכאן, תיקבע לו דרגת נכות זמנית לתקופה מקסימאלית של שנה. בתום התקופה הזו, יוזמן הנפגע לוועדה רפואית נוספת, אשר תבחן את מצבו ותקבל החלטה חדשה ועדכנית על בסיס מצבו של הנפגע כיום.

על כן, על הנפגע יהיה להציג בפני הוועדה מסמכים רפואיים עדכניים המעידים על מצבו בהווה. למשל, חוות דעת רופא, בדיקות מעבדה, בדיקות רנטגן וכדומה. על בסיס אלו תחליט הוועדה הרפואית, האם יש להמשיך את זכאותו של הנפגע לקצבה או אם לאו. ראתה הוועדה הרפואית כי יש מקום להמשך הזכאות, תקבע האם תהיה זו נכות זמנית או נכות קבועה.

קצבת נכות כללית

מי שנפגע בפגיעת עבודה ונותרה לו נכות מן הפגיעה, עומדת בפניו האפשרות להגיש תביעה לקצבת נכות כללית והוא אינו מחויב להגיש דווקא תביעה לגמלת נכות מעבודה. קצבת נכות כללית משולמת למי שנקבעה לו דרגת נכות של בין 40-60 אחוז אשר גרמה לירידה בכושר העבודה של 50% לפחות.

קבלת קצבת נכות כללית מותנית, בדומה לגמלת נכות מעבודה, בהגשת תביעה מסודרת המגובה במסמכים הרלוונטיים. לאחר הגשת התביעה, יוזמן הנפגע לוועדה רפואית אשר תקבע את אחוזי הנכות שלו ואת אובדן כושר העבודה.

מהו ההבדל בין גמלת נכות מעבודה לבין קצבת נכות כללית? במסגרת תביעת נכות כללית, התובע אינו נדרש להוכיח כי הפגיעה שלו הנה פגיעת עבודה, אלא נבחנת רמת הנכות הכוללת שלו, אשר יכולה להיות תוצאה של נסיבות שונות.

במידה שרמת הנכות המצטברת של התובע מגיעה לאחוז הנדרש (אחוז זה נע בין 40 ל60 אחוז) וישנה פגיעה באובדן כושר העבודה ברמה של 50% ומעלה, יהיה הוא זכאי לקצבת נכות כללית. חשוב לציין, כי גובה הקצבה אינו תלוי בשכרו של התובע, אלא הוא נקבע בהתאם לסכומים המוגדרים בתקנות המוסד לביטוח לאומי.

מנגד, זכאות לגמלת נכות מעבודה, מחייבת מן הנפגע להוכיח כי אכן מדובר בפגיעה מעבודה.

משעמד בנטל הוכחה זה, יהיה הוא זכאי לתגמול של מענק חד פעמי (אם אחוז הנכות שלו הוא בין 9 ל19 אחוז) או לקצבה חודשית (אם אחוז הנכות שנקבע לו הוא בשיעור של 20% ומעלה). שוני נוסף מהותי בין קצבת נכות כללית לבין גמלת נכות מעבודה הוא כי גובה המענק או הקצבה במקרה האחרון, נקבע בהתאם לשכרו של התובע ערב פגיעתו.

מה עדיף – קצבת נכות כללית או גמלת נכות מעבודה?

מחד, נראה כי האלטרנטיבה הטובה יותר מבין השתיים היא תביעת נכות מעבודה, שהרי הזכאות לתגמול קמה החל מ 9% נכות לעומת 60 – 40 אחוז, במקרה של נכות כללית. כמו כן, שיעור התגמול בתביעת נכות מעבודה, נקבע על פי שכרו של העובד וככל ששכרו היה גבוה יותר, גובה המענק או הקצבה יהיו גבוהים יותר. זאת בשונה מקצבת נכות כללית המוגבלת בתקרה ואינה תלויה כלל בשכרו של העובד. מאידך גיסא, הזכאות לגמלת נכות מעבודה תלויה בהוכחה כי הפגיעה הנה פגיעה בעבודה, נטל אשר אינו קיים במקרה של תביעת נכות כללית.

אם כן, איזו גמלת נכות כדאית יותר? התשובה לשאלה זו איננה חד משמעית ויש לבחון כל מקרה לגופו ולשקול גם נתונים נוספים אחרים כגון רמת הכנסתו של הנפגע טרם הפגיעה, שיעור אחוזי הנכות הצפויים וכיוצא בזה.

כך למשל במקרה שבו רמת הכנסתו של הנפגע ערב הפגיעה, לא הייתה גבוהה אך צפויים להיקבע לו אחוזי נכות גבוהים, ייתכן מאוד שהאפשרות הטובה מבין השתיים היא תביעת נכות כללית ולא תביעת נכות מעבודה ולהפך.

זוהי אפוא סוגיה מורכבת הדורשת קבלת ייעוץ משפטי של עורך דין המתמחה בדיני ביטוח. עורך הדין יקרא את המסמכים, ישמע מהנפגע את השתלשלות האירועים ויחווה דעתו, על בסיס ניסיונו המקצועי, איזה מן המסלולים הוא האופטימאלי עבור הנפגע.

הגשת תביעה מסודרת

קבלת זכויות מן המוסד לביטוח לאומי, בין אם מדובר בתביעה לדמי פגיעה, בין אם בגמלת נכות מעבודה ובין אם בקצבת נכות כללית, מותנית בהגשת תביעה מסודרת. על הנפגע למלא את טופס התביעה באופן ברור ומדויק ולצרף את המסמכים הרלוונטיים, רפואיים ואחרים. כאשר לא הנפגע מילא בצורה ברורה את טופס התביעה, או לא צירף את כל המסמכים הדרושים, הטיפול בתביעתו יתעכב עד להשלמת כל הפרטים.

על כן, בעת הכנת התביעה, יש לשים לב למילוי נכון של כל הפרטים בטופס התביעה ולצרף כל מסמך רלוונטי, כך שהתביעה תטופל בהקדם ומימוש הזכויות של הנפגע לא יתעכב שלא לצורך.

המוסד לביטוח לאומי יצר סרטוני הדרכה אשר יכולים לסייע בעניין זה וניתן גם לפנות בשאלות למוקד הטלפוני. כמו כן, הנפגע יכול לקבל סיוע מעובדים או מתנדבים של המוסד לביטוח לאומי היושבים בסניפים עצמם ומעניקים סיוע בהכנת התביעה.

עוד נוסיף כי ניתן ואף רצוי להיעזר בעורך דין לצורך הגשת התביעה לביטוח לאומי. עורך דין המתמחה בנזיקין ובדיני ביטוח, בקיא היטב באופן התנהלותו של המוסד לביטוח לאומי ויוכל להכין את התביעה ללא רבב. כמו כן, אם הנפגע ירצה בכך, יוכל עורך הדין גם לייצגו בוועדה הרפואית וכך להגדיל באופן ניכר את הסיכוי כי התביעה תאושר.

ביטוח פרטי לאובדן כושר עבודה

אנשים רבים בוחרים לעשות ביטוח פרטי בגין אובדן כושר עבודה, על מנת להבטיח מקור הכנסה חודשי אשר יחליף את המשכורת מעבודה. פוליסת ביטוח פרטית מעניקה למבוטח שקט נפשי מפני דאגה כלכלית ומאפשרת לו שלא להסתמך רק על הכיסוי הביטוחי של המוסד לביטוח לאומי.

חשוב לומר כי הזכויות אינן סותרות ועל כן, אם נגרמה לאדם פגיעת עבודה והוא חתם על פוליסת ביטוח פרטית, יהיה הוא זכאי לקצבה חודשית מחברת הביטוח, בנוסף לזכויותיו מן המוסד לביטוח לאומי, כפי שפורט לעיל.

ישנם סוגים שונים של פוליסות אובדן כושר עבודה, השונות בהיקף הכיסוי שהן מעניקות למבוטחים ועל כן יש לשקול היטב את האפשרויות השונות, טרם קבלת החלטה בעניין זה.

סעיפי הפוליסה מנוסחים במרבית המקרים בצורה מעורפלת ומורכבת, אשר אינה מאפשרת לאדם מן היישוב להבין את תנאי הפוליסה לאשורם. על כן, מומלץ להיוועץ בעורך דין לדיני ביטוח, לפני חתימה על הפוליסה. עורך הדין יוודא כי הפוליסה מתאימה באופן ספציפי לצרכי הלקוח וכי התנאים אשר הובטחו לו אכן באים לידי ביטוי בחוזה הפוליסה.

קבלת תשלום מחברת הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה, מותנית בעמידה בכל תנאי הפוליסה. התנאי הבסיסי הוא אובדן כושר עבודה בשיעור שנקבע בפוליסה, כאשר לרוב מדובר על שיעור של 75% ומעלה. התקבלה תביעתו של המבוטח – תשולם לו קצבה חודשית עד להגעתו גיל פרישה, חזרתו לעבודה או החלמתו מן הפגיעה אשר גרמה לאובדן כושר עבודה.

אילו מסמכים יש להגיש לחברת הביטוח במסגרת התביעה?

לרוב מדובר על שני סוגי מסמכים:

  • מסמכים רפואיים: חברת הביטוח זקוקה לתיעוד רפואי המעיד על מצבו של הנפגע ועל כן עליו יהיה להגיש את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. אלו יכללו את כל האבחנות הרפואיות, הבדיקות והטיפולים שעבר הנפגע.
  • תלושי שכר: גובה התשלום החודשי אשר יקבל הנפגע, תלוי ברמת השכר שלו בתקופה שטרם הפגיעה ועל כן עליו יהיה להציג 12 תלושי שכר אחרונים או טופס 106 המרכז את 12 המשכורות של אותה שנה. היה ומדובר על מבוטח עצמאי ולא שכיר, עליו יהיה להציג אישורים של רואה החשבון על הכנסתו החייבת במס.

ליווי משפטי של עורך דין

מי שכושר עבודתו נפגע, נדרש להתמודד הן עם פגיעתו, אשר מלווה במקרים רבים בכאבים קשים ובטיפולים והן עם הצורך לדאוג למקור פרנסה אחר לו ולמשפחתו. זוהי מצוקה קשה מאין כמותה ועל כן, חייב הנפגע לעשות כל שביכולתו כדי הביא למימוש זכויותיו מן המוסד לביטוח לאומי ומחברת הביטוח הפרטית, היה ויש לו פוליסת אובדן כושר עבודה.

מימוש מלא של הזכויות הכספיות משני המוסדות איננו פשוט כלל וכלל, אף כאשר הנפגע עומד בכל התנאים והדבר נכון במיוחד לגבי קבלת הזכויות מחברות הביטוח הפרטיות. אלו מערימות קשיים רבים על הנפגע ודוחות תביעות רבות המוגשות להן, לא פעם שלא בצדק.

המוסד לביטוח לאומי, דוחה גם הוא לא מעט תביעות המוגשות לו לקבלת גמלת נכות מעבודה, כאשר לעיתים, לא היה מקום לדחיית התביעה. מצב זה מותיר נפגעים רבים מול שוקת שבורה, ללא מקור הכנסה חלופי וזאת כאשר הם אכן זכאים לקבלת גמלה או קצבה מאחד או יותר מן המוסדות הנ"ל.

פנייה לעורך דין מקצועי ומנוסה, בעל ניסיון רב בניהול תביעות אובדן כושר עבודה, מגדילה באופן משמעותי את הסיכוי לקבלת התביעה ומאפשרת לנפגע להתפנות לטיפול בפגיעתו. עורך הדין יכול לסייע משלב הכנת התביעה וקבלת המסמכים הרפואיים הדרושים וכלה בייצוג הנפגע בוועדות הרפואיות ובהליכי הערעור אם יש צורך בכך. נציין, כי חשוב מאוד לפנות למשרד עורכי דין המתמחה בענף הנזיקין בכלל ודיני ביטוח בפרט, עם דגש על רקורד מקצועי של הצלחה בתביעות אובדן כושר עבודה.