נזקי גוף – החמרת מצב וזכויות

נזקי גוף - החמרת מצב וזכויותביטוח לאומי אמור לשלם בין אם בסכום פיצוי חד פעמי ובין אם בסכום של גמלה חודשית, תקבול לכל מי שאושרה לו נכות כללית וכמובן לכל מי שאושרה לו נכות בשל פגיעה מעבודה.

בהקשר של פגיעה מעבודה קיים מושג שנקרא "החמרת מצב". מושג זה בא לתאר מצב של אדם, שהוכר כנפגע עבודה ואשר במהלך הזמן הסתבר שחלה התדרדרות במצבו.

ההתדרדרות יכולה להתרחש בהקשר של איבר מסוים שבו הוכרה נכות (יד, רגל, עין וכדומה) וכן גם התדרדרות כללית או כזאת שסובבת סביב איבר פגוע שקודם לכן לא הוכר ככזה. במידה וזהו המצב, יש צורך להגיש תביעה להכרה בהחמרת מצב, ויש לעשות זאת באופן הנכון.

טופס בל 228

כמו בכל תהליך בירוקרטי שמתנהל מול ביטוח לאומי, גם במקרה של החמרת מצב והרצון לקבל את הזכויות המלאות הנגזרות ממצב זה, יש צורך למלא טופס מתאים. בשלב מאוחר יותר, יהיה גם צורך להתייצב מול וועדה רפואית.

טופס הביטוח הלאומי שעוסק בתביעה להכיר בהחמרת מצב נקרא בל 228, או בשמו הרשמי – תביעה לדיון מחדש לפי תקנה 36 (העוסקת בהחמרת מצב).

על מנת למסור טופס זה, לא מספיק למלא בו תיאור כללי של מהות ההחמרה, אלא יש להמציא אישור מרופא המוכר לכך מבחינת ביטוח לאומי. רופא כזה מצוי בכל קופות החולים השונות ובקופת החולים ידעו להיכן להפנות את האדם המעוניין בפגישה עם רופא זה. במידה וישנו אישור מבית החולים בגין אשפוז הרלוונטי לעניין, יכול אישור זה לבוא במקום אישור רפואי כמוזכר לעיל.

את טופס התביעה להכרה בהחמרת מצב יש למלא באופן מדויק, יש לחתום על וויתור סודיות רפואית וכן יש לצרף גם את המסמכים של הוועדה הרפואית הקודמת, זו שאישרה את קיומה של הנכות מפגיעת עבודה או מחלת מקצוע בשלב הקודם (לפני קרות ההחמרה).

לתובע שמורה הזכות להיעזר במייצג – עורך דין או חברה למימוש זכויות רפואיות. במידה ויש מסמכים רפואיים נוספים, מכל סוג שהוא, כאלה היכולים להעיד על החמרה, מומלץ לצרף אותם להגשת התביעה.

מתי ניתן לתבוע בגין החמרה?

בדרך כלל, ניתן להגיש תביעת החמרת מצב של נזקי גוף לא מוקדם משישה חודשים מאישור דרגת הנכות מעבודה בתביעה המקורית. ניתן, אגב, להגיש תביעה להחמרת מצב יותר מפעם אחת ובלבד שבין כל אישור להחמרה יפרידו שישה חודשים כאמור. במקרים חריגים, ניתן יהיה להגיש תביעה מוקדם יותר.

במידה וביטוח לאומי ראה לנכון לדחות את התביעה של נפגע העבודה אף מבלי לעתיר לו להשמיע את טענותיו בפני וועדה רפואית אין זה עדיין סוף פסוק. ישנה אפשרות להגיש תביעה דרך בית הדין לעבודה.

החמרת מצב ונכות כללית

החמרה במצבו של אדם שסובל מנזקי גוף יכולה להתרחש, כמובן, לא רק במקרה של תאונת עבודה. דיון מחדש במקרה של פציעה או נכות כללית גם הוא תהליך אפשרי וכן גם במקרים נוספים של הטבת נזקי גוף. מי שנפסקו לו פיצויים מטעם חברת ביטוח, למשל, ומצבו הרפואי הוחמר יכול במקרים מסוימים לפתוח מחדש את התביעה.

כאשר מדובר במי שאושרה לו נכות כללית, יש צורך להגיש בקשה לבדיקה מחדש. על גבי הטופס ימלא הנכה את כל השינויים במצב הרפואי ויש צורך לשלב כמובן מסמכים רפואיים להוכחת טענותיו.

למותר לציין, שגם במקרה זה וגם במקרה של החמרת מצב בשל תאונת עבודה, יתכן ויוחלט שהשינוי במצב הינו דווקא לטובה, מה שיביא להפחתה או לביטול תגמולים כאלה ואחרים.